Novedades terapéuticas
Helicobacter pylori: un viejo enemigo
Un problema de salud pública relevante debido a su alta prevalencia, las crecientes tasas de resistencia a los antibióticos y el efecto cancerígeno
Autor/a: Wafa A Aldhaleei , Michael B Wallace, Dana M Harris, Yan Bi
Fuente: Cleve Clin J Med . 2024 Aug 1;91(8):481-487 Helicobacter pylori: A concise review of the latest treatments against an old foe
| Aspectos destacados: |
La infección por H. pylori es un importante problema de salud y es la infección cancerígena más común en todo el mundo. Se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos cuando la tasa de curación de la terapia empírica es inferior al 90%. La elección de la terapia de erradicación de H. pylori depende de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, el antibiograma local, el costo, la carga de píldoras y factores relacionados con el paciente. |
| Introducción |
Casi el 50% de la población humana mundial alberga H. pylori, mientras que la prevalencia general en los Estados Unidos es inferior al 50%, con notables disparidades raciales y étnicas. La infección se ha relacionado con un nivel socioeconómico bajo, una mala higiene, un contacto interpersonal cercano y una edad avanzada.
Entre el 10% y el 20% de las personas con infección por H. pylori desarrollarán una enfermedad ulcerosa duodenal o gástrica, y alrededor del 80% de los cánceres gástricos no de tipo cardias son causados por H. pylori. En 1994, el grupo de consenso de la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer designó a H. pylori como organismo cancerígeno del grupo 1.
La terapia de erradicación reduce el riesgo de cáncer gástrico en aproximadamente un 34%. Esta revisión resume la evidencia y las pautas actuales sobre H. pylori en su testeo y manejo.
| ¿Quién debería ser testeado? |
El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda fuertemente testear a pacientes con úlcera péptica activa o pasada, linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa gástrica de bajo grado o antecedentes de resección endoscópica temprana de cáncer gástrico, y pruebas no endoscópicas recomendadas condicionalmente para pacientes menores de 60 años con dispepsia no investigada que no presentan síntomas de alarma.
| ¿Cuál es el tratamiento estándar? |
La terapia estándar recomendada es una combinación de un inhibidor de la bomba de protones con o sin un producto que contenga bismuto y uno o más de los siguientes antibióticos: claritromicina, metronidazol, amoxicilina o tetraciclina, administrados durante 10 a 14 días. Los regímenes basados en claritromicina generalmente no deben ofrecerse cuando la resistencia de H. pylori a la claritromicina supera el 15%.
La tasa general de éxito de erradicación con la terapia estándar es de alrededor del 75%, y la terapia cuádruple con bismuto tiene una tasa de éxito mayor (alrededor del 90%) que otras terapias. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan terapias cuádruples con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, metronidazol, tetraciclina) o cuádruples sin bismuto (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, metronidazol, claritromicina) durante 10 a 14 días como tratamientos de primera línea.
| ¿Cuándo se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana? |
En general, se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos cuando las tasas de curación de la terapia empírica caen por debajo del 90% o después de un intento de tratamiento fallido. El cultivo de biopsia gástrica con prueba de sensibilidad a medicamentos se considera el gold standard para la evaluación de la susceptibilidad a los antibióticos, con una especificidad del 100%; sin embargo, es difícil y requiere mucho tiempo de realización, y requiere un medio especial para el transporte y el cultivo.
| ¿Cómo debería H. pylori adaptarse a los regímenes de terapia de erradicación? |
Si se dispone de una terapia empírica altamente efectiva en función de los perfiles de resistencia local, se recomienda un tratamiento empírico con terapia cuádruple con bismuto. Si la terapia empírica falla, se indica una prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos y la selección del tratamiento se basa en los resultados.
| ¿Inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores de ácido competitivos con el potasio? |
La capacidad de H. pylori para sobrevivir en un ambiente ácido necesita el uso de un inhibidor de la bomba de protones para mantener el pH intragástrico por encima de 6 y mejorar la biodisponibilidad de los antibióticos. Existen muchos agentes inhibidores de la bomba de protones, pero es preferible rabeprazol o esomeprazol, en dosis de 20 a 40 mg dos veces al día.
Los bloqueadores de ácido competitivos de potasio (P-CAB) compiten directamente con el potasio, que a su vez inhibe directamente la hidrógeno-potasio adenosina trifosfatasa (bomba de protones). Los agentes P-CAB tienen las siguientes ventajas sobre los inhibidores de la bomba de protones:
• Tienen acción directa sobre la bomba de protones.
• Se unen reversiblemente a la bomba de protones.
• Consigue el efecto completo desde la primera dosis.
• No se ven afectados por el polimorfismo genético CYP2C19
• Tienen un potente efecto antisecretor y una vida media más larga.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos aprobó recientemente el P-CAB vonoprazan para el tratamiento de la infección por H. pylori infección. El vonoprazan es reversible y de acción rápida, tiene una vida media prolongada y no se ve afectado por la dieta ni por el polimorfismo genético en las enzimas metabolizadoras de fármacos.
Una reciente revisión sistemática y metanálisis de 8 estudios centrados en regímenes de erradicación en la primera línea de H. pylori encontraron que los regímenes basados en vonoprazan eran superiores a la terapia basada en inhibidores de la bomba de protones.
| Conclusiones |
La infección por H. pylori es la infección cancerígena más común en todo el mundo. La terapia de erradicación está indicada para todas las personas que dan positivo en la prueba de detección de la enfermedad activa.
Debido a la creciente carga de resistencia a los antibióticos, pruebas de susceptibilidad para H. pylori se recomiendan cuando las tasas de curación con terapia empírica local son inferiores al 90%; también se recomienda la realización de pruebas después de un primer intento de tratamiento fallido.
Existen varias terapias de erradicación, incluidos regímenes basados en vonoprazan. Los médicos deben adaptar la terapia según los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, el antibiograma local, el costo, la cantidad de pastillas y los factores relacionados con el paciente.
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