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TEMA DEL MES: ¿Es la válvula bicúspide una entidad diferente?

La válvula aortica bicúspide (VAB) es la alteración congénita mas frecuente en adultos con una prevalencia de 0.9 al 2 % en la población general. Es mas frecuente en hombres con una relación 4 a 1, y la mayoría de los síntomas suelen presentarse entre 50 y 60 años de edad. No es solo un problema valvular, el compromiso de raíz y de la aorta ascendente está presente en la mayoría de los casos. Existe una razón biológica para la presencia de alteración en la pared aórtica debido a que el tracto de salida, las cúspides aórticas, la capa media de la aorta ascendente y del arco aórtico y sus ramas, están relacionadas embriológicamente, debido a un mismo origen en la Cresta Neural y podrían estar asociado con alteraciones de función enzimática en estas áreas. Esto último se manifiesta con una marcada dilatación de la aorta debido a un marcado defecto de la capa media aortica, con alguna similitud a lo encontrado en el síndrome de Marfan. De por si, esta asociación con la aorta, lo convierte en un  problema no solo valvular sino tambien de aorta ascendente con riesgo de ruptura. Es relativamente fácil el diagnostico ecocardiografico de la VAB (figura 1) y  según Shievers y col. se las puede clasificar en tres grupos de acuerdo a la ausencia, la presencia de uno o dos raffes, esto tiene importancia debido a que existe una directa relación con la presencia de dos raffes y la dilatación de la raiz aórtica. Fig. 1 VAB con presentación más frecuente, un solo raffe entre valva coronariana izquierda y derecha. Es caracteristico el tipo de flujo aórtico de tipo espiralado en los pacientes con VAB, esto tendria relacion con el mayor grado de stress parietal observado en algunos pacientes con dilatación aortica. (figura 2). Recientemente evaluamos una serie consecutiva de 24 pacientes operados con VAB en el ICBA, en quienes se efectuo analisis anatomopatologico de la pared aórtica con o sin dilatacion de la misma. En este grupo de pacientes, mas de la mitad presento dilatacion de raiz y aorta ascendente ( diametro > 4.5 cm) en quienes se efectuó reemplazo aortico. Existio una directa relacion entre el grado de severidad del informe anatomopatologico y la presencia de dilatacion > de 4,5 cm y su eventual riesgo de ruptura. Cabe destacar que el estudio anatomopatologico de la aorta fue normal solo en el 9 % de los pacientes estudiados, los pacientes sin dilatación pero con lesion histologica leve en quienes no se efectuo reemplazo aórtico seran evaluados en forma prospectiva. Fig. 2 Flujo de aorta ascendente espiralado en pacientes con VAB. i bien el reemplazo valvular es el tratamiento convencional existen situaciones que permiten efectuar cirugia reparadora de la VAB con buenos resultados a largo plazo. También es posible efectuar la reseccion de la aorta ascendente con preservacion valvular con buena durabilidad en el tiempo .Schafers  y col. evaluaron la evolución alejada de 173 pacientes en quienes se efectuó resección de aorta dilatada con preservación valvular, reportando un 93% de libertad de recurrencia de insuficiencia aortica moderada o mayor y un 97% de libertad de reoperación a 5 años de seguimiento.  RECORDAR QUE LA VALVULA AORTICA BICUSPIDE ES UNA ENTIDAD DIFERENTE Y QUE EXISTE UNA ALTA INCIDENCIA DE DILATACION DE LA AORTA ASECENDENTE. TODO DIAMETRO AORTICO > a 5 cm ESTA INDICADO EL REEMPLAZO DE AORTA ASCENDENTE PARA EVITAR  RIESGO DE RUPTURA. Fedak, P. W.M. et al. Circulation 2002; 106:900-904. Schafers y col. Ann Thorac Surg 2007; 83: S740-5 Dr. Daniel Navia Jefe del Departamento de Cirugía Cardiovascular www.icba.com.ar